Etiket arşivi: yelda özsunar

Sağlık Sektöründe Yeni İlke

Yayın tarihi
Cevapla

Hasta için değil performans puanı için çalış, hastadan faydalan!

Sağlık sektörü dünya’da da Türkiye’de de hızla değişiyor, dönüşüyor… Birçok yeni fikir deneniyor. Ülkemizde son yıllarda sağlık sistemindeki en büyük değişimlerden biri,  Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi‘ ne (PDES),   göre şekillenen hasta-hekim ve hekim-hekim ilişkisidir.

Hasta-hekim ilişkisi açısından değerlendirildiğinde PDES ile sağlık kurumlarında hasta sayılarında çok önemli artışlar olmuş, ancak kaliteden ziyade sayılara odaklanan hizmet mantığı nedeni hizmet kalitesinde ciddi düşüşler yaşanmıştır.  Sağlık Bakanlığının 2012-2013 yıllarında, Türk Radyoloji Derneğinden (TRD) talep ettiği ve radyoloji sektöründe kalitenin sorgulandığı,  toplam 9 Bin 282 hastanın değerlendirilebildiği bir araştırmada, bu durum istatistiklerle kanıtlanmıştır.  Bu çalışmanın çarpıcı sonuçlarından birkaçı şöyledir: Radyasyon kullanılarak çekilen Bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiklerinin %28’iTRD’nin kalite standartlarına  uygun değildir.  BT çektiren hastaların  %18’i çoğunlukla “tanı konulmaması” gerekçesi ile bir yıl içerisinde tekrarlanmaktadır. Kalite sorunları özel hastanelerde daha sık görülmektedir (www. Kalite.saglik.gov.tr).  Benzer sorunlar Manyetik Rezonans (MR), Mamografi gibi diğer incelemelerde de mevcuttur.  Hastalar performans sistemi baskısıyla radyolojik olarak radyasyon ve yüksek maliyet bedeli ile incelenmekte,  ancak bu işlem yeterince amacına ulaşamamaktadır. Hastaları ülke genelinde bu konuda bilgilendirmek hekim olarak vicdan borcumuzdur.

İkinci sorun hekim-hekim ilişkisi açısından ortaya çıkmaktadır. Hekimlerin yaptığı işlemlerin değeri performans puanı gibi dogmatik, son derece tartışmalı, adil olmadığı her platformda dile getirilen, spekülatif bir sisteme göre değerlendirilmekte ve karşılaştırılmaktadır. Kimi branş hekimi değerli, kimileri ise değersiz kılınmakta; uzun emeklerle yapılan bir inceleme veya anlatılan 1 saatlik ders çok az emek harcananlar işlemlerle eşdeğer olabilmektedir. Hekimleri birbirine düşüren yeni bir uygulama da Sağlık Güvenlik Kurumunun belli işlemlerin ehil olup olmadığına bakmaksızın ödeme kapsamına almasıyla, hastanelere atılan sorun yumağı ile ilgilidir.  Asıl sebebi PDES ve Sağlık Güvenlik Kurumu’nun (SGK), yeni düzenlemelerinden biri olan örnek bir kavga geçtiğimiz günlerde kendi departmanımızda yaşanmıştır.  PDES öncesinde diğer hekimlerce ilgi çekici bulunmayan çeşitli radyolojik işlemler, SGK’nın birçok branşa ödeme yapması nedeniyle paylaşılamamaktadır. Örnek olarak SGK, bilimsel kriterlere göre bu işlemleri yapmak konusunda hekimin ehil ve yeterince tecrübeli olup olmadığını bakmaksızın x ışını eşliğinde yapılan vasküler girişimsel işlemler için radyolojinin yanı sıra kalp damar cerrahisi, beyin cerrahisi ve  nöroloji anabilim dallarına da  ödeme yapmaktadır.  Yüksek  performans ödemesi yapılan  bu vasküler işlemler,  birden fazla  branş tarafından ilgi çekici hale gelmiş ve hekimler pastadan pay alma kavgasına  tutuşmuştur.  Sağlık sistemi, akıl, bilim ve tecrübe yerine,  güçlüye ve yöneticiye yakın olanların kazandığı bir güç savaşına sahne olmaktadır.  Başta radyoloji klinikleri gibi birçok klinikte hasta tedavi etmek hedefi bırakılarak gücü koruma veya meslektaşlarından yeni performans alanları koparma kavgası başlamıştır. Bu kavgalar,  tüm üniversitelere, bilime, etiğe, hekimlere ve en çok da hastalara zarar vermektedir. İlgililere duyurmak ve bu kavgaların nasıl durdurulacağını yetkililere sormak  hekim  ve insan olarak boynumuzun borcudur.

Değişim hep var olmuştur. Toplum ve kurumlar, değişimlerle sınanmaktadır.  Önemli olan değişimin neye hizmet ettiğini sorgulamaktır. İnsana mı, yoksa aldatmaca, kaos ve kavgaya mı!

 

Bilgi ve Bilgelik

Yayın tarihi
Cevapla

Günümüzde bir günlük gazetede verilen bilginin toplamının, 17. Yüzyılda bir ömür boyu öğrenilen bilgiye eş değer olduğu söyleniyor. Bugünün insanı bırakın gazeteleri;  internet adındaki kocaman bir bilgi denizinde yön bulmaya çalışıyor. Bilgi dünyada başedilemez şekilde birikiyor, insan beyni de bilgiyi toplayıp biriktirmek için uğraşıp duruyor. Peki ama bilgi neye hizmet ediyor?  Bilgi insanların mutluluk ve yaşamden keyif almalarına  ne kadar katkıda bulunuyor?

Leonardo Da Vinci, Arşimet, Darwin, Aristo, Sokrates, Mevlana bizden daha mı az bilgiliydi?  Onları neden hala öğrenmeye gerek duyuyoruz? Bu filozofların yüzyıllara uzanan ve hala bizi aydınlatan ışığının gücü nereden kaynaklanıyor?  Kanımca bilge diyebileceğim ve bir insanın olabilecek en güzel halini oluşturan bu insanların temel bazı ayırt edici  özellikleri var:

DSC01914

Birincisi, bu filozofların dünya, doğa ve yaşamı anlamaya yönelmiş tutkulu merakları…  Bu merakın para, ün, güç kazanmak gibi bir hesabının olmaması, yani öğrenmeye ve keşfetmeye duyulan çocuksu istek!  Yarış kazanmak, rakiplere üstün gelmek, ego ve benliği yüceltmek gibi amaçlar taşımaması.

İkincisi, dünya, insan ve evren konusunda keşfettiklerini, geleneksel toplumun veya dinin  baskılarına rağmen cesurca sergileyebilmeleri. Bilgiyi, çevrelerindeki bilgiye susamış bireylerle paylaşmaları ve çoğaltmaları. Tıpkı tutkusunu öğrencisi Platon’a aktaran ve onu ateşleyen Sokrates de olduğu gibi öğrencilerine sevgi ve tutku ile sunmaları; onları heyecanlandırmaları ve onların gençlik enerjileriyle beslenmeleri.

DSC01833

Üçüncü özelliği kuru bilgiyi, kendi gelişim basamakları ile birlikte önce analiz, sonra sentez ve ardından yaratıcılık  diyebileceğimiz transfer  edilmiş bilgiye  dönüştürmeleri, ve böylece yoktan var ederek sıradan insanların hizmetine sunmaları.  

Bilgiliyi bilge insandan ayıran en önemli özellik ise, dünyayı, varoluşu ve insanı bütüncül bir bakış  açısıyla açıklamaları. Günümüzün bilgi  işçisi, derin bir kuyuda, toprağı tırnakları ile kazıp, bilgi yumrularını oluştururken, zaman zaman diğer bilgi kuyularını görmeyebiliyor veya  ufka bakmayı unutabiliyor.  Hatta çoğu zaman, bilgi işçileri kuyularında yetişen ürünlerin insanlığı köleleştirmeye,  sömürmeye, insanı yok etmeye, bencil bir açgözlülüğe, gizli imparatorları beslemeye bile hizmet edebileceğini unutabiliyor. 

Biz bilgi işçileri,  emeğimizi neye adadığımızı sorgulamadan, çoğu zaman kafamız kumda,  yol almaya çalışıyoruz bilgi kuyularımızda. Bilgi yolunda derinlere doğru ilerliyoruz. Peki ya biz nereye ve nasıl gidiyoruz? Bilgi bize ve etrafımızdakilere ne kadar ışık veriyor? Aylarca emek verip ürettiğimiz bilimsel makaleler topluma ne kadar yararlı oluyor?  Kumbaralarımızda biriktirdiğimiz yayın ve atıf sayılarımız kendi özgüvenimizi beslemekten öteye  gidebiliyor mu?  Bilgi sevgi ile harmanlanarak mı sunuluyor takipçilerimize; yoksa aklın kibrine dönüşerek başkaları ile savaşmak; başkalarını ezmek veya üstünlük sağlamak için mi kullanılıyor? Ne  kadar suçlayıp duruyoruz başkalarını,  toplum koşullarını üretmediğimiz durumlarda?

Öğrencilerimiz, toplum, insanlık ve tarih tüm bu sorularla, bilgi ile uğraşıp duranları kocaman eleği ile süzüyor.  Eleğin üzerinde, bilgiyi, bilgeliğe dönüştüren,  bilgi kuyularını da bilen; ancak sık sık kafasını kaldırıp, enginlere de bakabilen; bilgiyi sevgi, cesaret, alçak gönüllülük, hoşgörü ve yaratıcılık ile harmanlayanlar kalıyor kanımca . Sokrates’in dediği gibi, ‘ ancak bilge insan özgürleşiyor ve bu özgürlüğü halkına tattırabildiğince büyütüyor kendini tarih içinde’

MEDICAL TRIBUNE NİSAN 2008 DE YAYINLANDI

Yayın tarihi
Cevapla

fotoğraf

1- Radyoloji filmlerinin kalitesiyle ilgili oldukça ilginç bir

çalışmanız olmuştu. Öncelikle neden böyle bir çalışmaya gerek duydunuz?

 

Sayın Göçmen, öncelikle radyolojik filmlerdeki kalite ile ilgili makalemize (Ülkemizde radyoloji hizmeti ne kadar kaliteli?, Bir örnekleme analizi, Özsunar Y, 2006) ve gazeteniz olarak konuya duyduğunuz ilgiye teşekkür ederim. Bu çalışmaya başlama nedenlerimden en önemlisi, sıklıkla yorumlamam için karşıma gelen başka bir merkezde çekilmiş konsültasyon filmlerinin kalitesizliğinden duyduğum rahatsızlıktı. Bu rahatsızlığı kendi kendime homurdanmanın ötesine taşımak, istatistiksel bir yöntemle sorunun varlığını kanıtlamak, boyutlarını ortaya koymak ve ilgililerin tartışmasına sunmak istedim. Kanımca bu basamak sorunun çözümlenmesi için atılacak adamlar açısından yararlı olabilir.

Diğer bir motivasyon kaynağım da, konunun sık sık radyolog meslektaşlarım arasında tartışılması ve önemli sayılmasına rağmen bu konu ile ilgili yayınlanmış herhangi bir istatistiksel verinin mevcut olmaması. Türk Radyololoji Derneği’nin internet sitesindeki ‘Türk radyoloji gündeminde öncelikli soru hangisidir?’ sorusuna verilen yanıtların 28 Aralık 2005 tarihi itibarıyla dökümüne bakıldığında, oy kullanan radyologların yaklaşık dörtte biri için radyolojik incelemelerin standardizasyonunun önemli bir sorun olduğu anlaşılmaktaydı. Kalite ve standardizasyon konusunun ülkemizin en önemli sorunlarından biri olduğuna inanmam da çalışmayı gerçekleştirmemizde rol oynadı.

 

 

2- Kalite sorunları daha çok hangi tür radyolojik incelemelerde ve hangi alanlarda görülüyor?

 

Bölgemizdeki 40 merkezden yaptığımız örneklememizde, kliniğimize gönderilen radyolojik tetkiklerin sadece %22 sinin olması gerektiği gibi olduğu, %47 sinde tanı için kısmen veya tamamen tekrara veya ek incelemeye gerek duyulduğu anlaşılmaktadır. Radyolojik tetkik türleri eşit sayıda örneklenmediğinden kalite probleminde öne çıkan tetkik yönteminden söz etmek doğru olmaz. Kalite problemlerini birçok tetkikte ortak olarak kullanılan x ışığı miktarı, inceleme alanı, banyo gibi ortak özelliklere göre sınıfladık. Buna göre örneklemelerde %61 kontrast maddenin uygunsuz zamanlaması, %51 kontrast maddenin az kullanılması, %42 eksik sekans veya pencere, %39 pencereleme, %32 oranında uygun olmayan tarama alanı, %16 uygun olmayan x ışını miktarı ile ilgili kalite sorunları saptadık.

 

3- Çalışmanızda örnekleminizi üniversite hastanesi, devlet hastanesi ve

özel merkez olarak sınıflamıştınız. Kalite konusunda bu kategoriler arasında ne gibi farklar ya da üstünlükler var?

 

Tekrar gerektiren radyolojik tetkiklerin yapıldığı merkez ile ilgili sınıflandırmada, tekrar gerektirecek oranda kalitesiz tetkik oranı üniversite hastanelerinden %20, Özel merkezlerden %45, devlet hastanelerinden %60 oranında kaynaklanmıştı. Bu anlamda en düşük kalitedeki tetkikler devlet hastanelerinden menşey almaktaydı. Bunu özel merkez ve üniversite hastaneleri takip etmekteydi.

 

 

4- Radyologlar arasında radyolojik incelemelerin standardizasyonu

konusunda yoğun şikayetler olduğu biliniyor? Bu konudaki eksikliklerin

giderilmesi için neler yapılmasını önerirsiniz?

 

Bu soru ile ilgili önerilerimizi, makalemizin tartışma kısmında da belirttiğimiz gibi şu şekilde sıralayabiliriz:

 

a)Radyologların bilgi veya ilgi eksikliği: Ülkemizdeki radyolojik hizmetin tek kalite kontrol basamağı radyologlar tarafından yapılmaktadır. Dolayısı ile teknisyenlerden veya kurumdan kaynaklanan kalite problemlerinin altına da radyologların imzası atılmaktadır. Bu nedenle tanımladığımız tüm sorunlarda radyologların az veya çok katkısının olduğu yadsınamaz. Sorunun çözümünde radyologların radyolojik kalite ve standardizasyonu konusundaki eğitimlerinin anahtar rol oynayacağını düşünmekteyiz. Bu aşamalarda radyolog eğitiminin standardizasyonu ve ülke çapında radyolojik tetkiklerin kalite kontrol ölçütlerinin belirlenmesi bir an önce çözümlenmesi gereken sorunlardandır. Radyolojide yeterlilik sınavları radyolog eğitiminin standardizasyonu konusunda atılmış çok önemli bir adımdır. Bu sınavlarda radyolojik tanı ve fizik bilgisi kadar kalite kontrolü ve olası problemlerin çözüm yolları da sorgulanmalıdır. Kalite kontrol ölçütlerinin belirlenmesinde, ülkemizdeki eğitici radyologların buluştuğu tek ortak şemsiye olan Türk Radyoloji Derneği’ne (TRD) bu anlamda büyük görev düşmekledir. Konu ile ilgili olarak kurulacak çalışma grubu ‘yeterli radyolojik tetkik’ tanımlamalarını yapmalı ve konuyu radyologların tartışmasına açmalıdır. Konu ile ilgili olarak kararlaştırılacak ortak ölçütlerin ardından, bu ölçütlerin denetlenmesi konusunda Sağlık Bakanlığı ile eşgüdümlü olarak kalite denetim birimleri kurulmalıdır. Bu birimler bölgelerindeki radyoloji merkezlerini periyodik olarak denetlemelidir. Denetlemeler sonucunda kalite standartlarına uymayan merkezlere Sağlık Bakanlığı, Emekli Sandığı, Tabip Odası, Tüketici Hakları Derneği gibi kurumlarla işbirliği ile çeşitli yaptırımlar uygulanmalıdır.

 

b)Teknisyenlerin bilgi veya ilgi eksikliği: Örneklememizde saptadığımız inceleme alanının eksik kalması, uygunsuz x ışını ve banyo, yetersiz kontrast madde zamanlaması sorunlarının birincil muhatabı teknisyenler gibi görünmektedir. Kanımızca sorun büyük ölçüde bilgi, beceri ve denetim eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Ülkemizde teknisyenlerin beceri (pratik) eğitimi genellikle çalıştığı kurumdaki radyologlar tarafından verilmektedir. Dolayısı ile radyolog basamağındaki bilgi ve denetim eksiklikleri teknisyenlerin ürün kalitesine yansımaktadır. Teknisyenlerin pratik ve mezuniyet sonrası düzenli eğitimi ile ilgili olarak önemli sorunlar bulunmaktadır. Kolay ulaşılabilir, düzenli eğitim aktiviteleri mevcut değildir. Teknisyenler için Türkçe olarak yazılmış yeterli sayıda eğitim kaynağı bulunmamaktadır. Radyologlarda olduğu gibi teknisyen eğitiminin de standardizasyonu ve ulusal yeterlilik sınavlarının düzenlenmesi hızla atılması gereken adımlar olarak beklemektedir. Radyolog meslek odalarının daha organize ve ekonomik olarak daha güçlü olduğu göz önünde bulundurulduğunda TRD’ nin bu konuda önayak olması ve yol göstermesi gerekmektedir. Alınacak olumlu sonuçlardan en başta radyologlar kazançlı çıkacaktır.

 

c) Cihaz ve teknik donanım eksiklikleri: Kalite problemlerinden yetersiz banyo, yetersiz kontrast madde zamanlaması ve kısmen de olsa eksik sekans kullanımı, cihaz yetersizliğinden kaynaklanabilir. Ancak ülkemizdeki kalite probleminin yaygınlığı, teknolojik cihaz parkı ile örtüşmemektedir. Ülkemizdeki MR merkezlerinin bilinen yaygınlığı göz önünde bulundurulduğunda, cihaz eksikliğinden çok, eldeki cihazların tam kapasite ile kullanılamamasının doğurduğu problemler öne geçmektedir. Belirtilen problemler kullanıcı eğitimi; cihaz alımlarında daha rasyonel, verimli ve paylaşımcı planlamaların yapılması ile aşılabilir. Radyolog, hastane yönetimi ve hastaneler arası iletişim problemlerin çözülmesinde anahtar rol oynayabilir. Örneğin abdominal tetkilerde spiral BT kullanılmasına rağmen, otomatik enjektör kullanılmamasından kaynaklanan zamanlama hataları sıkça dikkatimizi çekti. Otomatik enjektör kullanımı, abdominal incelemelerin standardizasyonunda; PACS gibi dijital arşivleme yöntemlerinin kullanımı, direk grafilerdeki X ışını miktarı ayarlaması ve banyo gibi problemlerin aşılmasında yardımcı olabilir.

 

d) Sağlık kuruluşunun hizmet politikası ve ekonomik nedenler: Tetkikin yapıldığı sağlık kuruluşuna göre yapılan sınıflandırmada en az tekrara üniversite hastanelerinden, en fazla tekrara Devlet Hastanelerinden gönderilen tetkiklerde gerek duyuldu. Bu durum devlet hastanelerinde çalışan radyolog sayısının veya çalışma saatlerinin sınırlı olması ile açıklanabilir. Doktor başına düşen hasta sayısı tanımlamasında olduğu gibi, radyolog başına düşen tetkik sayısı tanımlamaları ve önerilen rakamlar, kurulacak bir çalışma gurubu tarafından belirlenebilir. Böylece kurumlardaki radyolog ve teknisyen istihdamında ülkemiz için belirlenmiş referans değerler Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelere önerilebilir. Devlet hastaneleri ve özel merkezlerde çalışan radyolog ve teknisyenlerin eğitsel faaliyetlere daha az katıldıkları bilinmektedir. Eğitim faaliyetlerinin ödüllendirildiği (örneğin performans uygulamasındaki ücretlendirmelerde eğitim faaliyetleri ve sınav sonuçlarına da yer vererek ) bir yönetim sistemi yapılandırılmalıdır. Yetersiz kesit sayısı, x ışını ve kontrast madde kullanımından kaynaklanan problemler sağlık kuruluşunun ekonomik kaygılarından kaynaklanabilir. Bu sorunların daha çok özel merkezlerde yoğunlaşması, rekabet koşulları gereği aşırı düşürülmüş tetkik fiyatlarından kaynaklanabilir. Birim tetkik fiyatlarına ek olarak, kalite kontrol şartlarının da hastaneler ve sağlık kuruluşlarınca istenmesi soruna çözüm olabilir. Bu aşamada, kanımızca en önemli sorun kalite kontrolünü yapabilecek üst bir kurumun olmamasından ve ülkemiz için radyolojik kalite standartlarının oluşturulmamasından kaynaklanmaktadır.

 

Sonuç olarak çalışmamız daha çok büyük ve nispeten kalkınmış batı illerine dayalı küçük bir örneklemedir. Bu nedenle tüm ülke için çıkarsamalar yapmak güçtür. Bununla birlikte, konu ile ilgili başka bir çalışma olmaması ve önemi gereği, sorunun boyutları konusunda fikir vermektedir. Daha küçük iller ve ülkenin doğusunda sorunun daha büyük olacağını düşünmekteyiz. Olabildiğince heterojen bir grup oluşturmak adına tek bir merkezden yapılan örnekleme sayımızı sınırlandırdık. Çalışma, Türkiye’nin doğu illerini de kapsayan diğer kliniklere de teklif edildi. Ancak katılım sayısı sınırlı kaldı. Sorunun Türkiye genelindeki boyutları TRD ve sağlık bakanlığı gibi kamu kuruluşlarınca araştırılmalıdır. Verilerimiz, anket çalışmalarının doğası gereği öznellik içermektedir. Ancak değerlendiricilerin tümü akademik olarak eğitim yapma görevi bulunan tecrübeli radyologlardan oluşmaktadır.

Çalışmamızın ilgilileri somut adımlar atma konusunda harekete geçirmesini; meslektaşlarımı konuya dair daha duyarlı ve dikkatli olmaya teşvik etmesini diliyorum.

 

5- Teşekkür ederiz.