1- Radyoloji filmlerinin kalitesiyle ilgili oldukça ilginç bir
çalışmanız olmuştu. Öncelikle neden böyle bir çalışmaya gerek duydunuz?
Sayın Göçmen, öncelikle radyolojik filmlerdeki kalite ile ilgili makalemize (Ülkemizde radyoloji hizmeti ne kadar kaliteli?, Bir örnekleme analizi, Özsunar Y, 2006) ve gazeteniz olarak konuya duyduğunuz ilgiye teşekkür ederim. Bu çalışmaya başlama nedenlerimden en önemlisi, sıklıkla yorumlamam için karşıma gelen başka bir merkezde çekilmiş konsültasyon filmlerinin kalitesizliğinden duyduğum rahatsızlıktı. Bu rahatsızlığı kendi kendime homurdanmanın ötesine taşımak, istatistiksel bir yöntemle sorunun varlığını kanıtlamak, boyutlarını ortaya koymak ve ilgililerin tartışmasına sunmak istedim. Kanımca bu basamak sorunun çözümlenmesi için atılacak adamlar açısından yararlı olabilir.
Diğer bir motivasyon kaynağım da, konunun sık sık radyolog meslektaşlarım arasında tartışılması ve önemli sayılmasına rağmen bu konu ile ilgili yayınlanmış herhangi bir istatistiksel verinin mevcut olmaması. Türk Radyololoji Derneği’nin internet sitesindeki ‘Türk radyoloji gündeminde öncelikli soru hangisidir?’ sorusuna verilen yanıtların 28 Aralık 2005 tarihi itibarıyla dökümüne bakıldığında, oy kullanan radyologların yaklaşık dörtte biri için radyolojik incelemelerin standardizasyonunun önemli bir sorun olduğu anlaşılmaktaydı. Kalite ve standardizasyon konusunun ülkemizin en önemli sorunlarından biri olduğuna inanmam da çalışmayı gerçekleştirmemizde rol oynadı.
2- Kalite sorunları daha çok hangi tür radyolojik incelemelerde ve hangi alanlarda görülüyor?
Bölgemizdeki 40 merkezden yaptığımız örneklememizde, kliniğimize gönderilen radyolojik tetkiklerin sadece %22 sinin olması gerektiği gibi olduğu, %47 sinde tanı için kısmen veya tamamen tekrara veya ek incelemeye gerek duyulduğu anlaşılmaktadır. Radyolojik tetkik türleri eşit sayıda örneklenmediğinden kalite probleminde öne çıkan tetkik yönteminden söz etmek doğru olmaz. Kalite problemlerini birçok tetkikte ortak olarak kullanılan x ışığı miktarı, inceleme alanı, banyo gibi ortak özelliklere göre sınıfladık. Buna göre örneklemelerde %61 kontrast maddenin uygunsuz zamanlaması, %51 kontrast maddenin az kullanılması, %42 eksik sekans veya pencere, %39 pencereleme, %32 oranında uygun olmayan tarama alanı, %16 uygun olmayan x ışını miktarı ile ilgili kalite sorunları saptadık.
3- Çalışmanızda örnekleminizi üniversite hastanesi, devlet hastanesi ve
özel merkez olarak sınıflamıştınız. Kalite konusunda bu kategoriler arasında ne gibi farklar ya da üstünlükler var?
Tekrar gerektiren radyolojik tetkiklerin yapıldığı merkez ile ilgili sınıflandırmada, tekrar gerektirecek oranda kalitesiz tetkik oranı üniversite hastanelerinden %20, Özel merkezlerden %45, devlet hastanelerinden %60 oranında kaynaklanmıştı. Bu anlamda en düşük kalitedeki tetkikler devlet hastanelerinden menşey almaktaydı. Bunu özel merkez ve üniversite hastaneleri takip etmekteydi.
4- Radyologlar arasında radyolojik incelemelerin standardizasyonu
konusunda yoğun şikayetler olduğu biliniyor? Bu konudaki eksikliklerin
giderilmesi için neler yapılmasını önerirsiniz?
Bu soru ile ilgili önerilerimizi, makalemizin tartışma kısmında da belirttiğimiz gibi şu şekilde sıralayabiliriz:
a)Radyologların bilgi veya ilgi eksikliği: Ülkemizdeki radyolojik hizmetin tek kalite kontrol basamağı radyologlar tarafından yapılmaktadır. Dolayısı ile teknisyenlerden veya kurumdan kaynaklanan kalite problemlerinin altına da radyologların imzası atılmaktadır. Bu nedenle tanımladığımız tüm sorunlarda radyologların az veya çok katkısının olduğu yadsınamaz. Sorunun çözümünde radyologların radyolojik kalite ve standardizasyonu konusundaki eğitimlerinin anahtar rol oynayacağını düşünmekteyiz. Bu aşamalarda radyolog eğitiminin standardizasyonu ve ülke çapında radyolojik tetkiklerin kalite kontrol ölçütlerinin belirlenmesi bir an önce çözümlenmesi gereken sorunlardandır. Radyolojide yeterlilik sınavları radyolog eğitiminin standardizasyonu konusunda atılmış çok önemli bir adımdır. Bu sınavlarda radyolojik tanı ve fizik bilgisi kadar kalite kontrolü ve olası problemlerin çözüm yolları da sorgulanmalıdır. Kalite kontrol ölçütlerinin belirlenmesinde, ülkemizdeki eğitici radyologların buluştuğu tek ortak şemsiye olan Türk Radyoloji Derneği’ne (TRD) bu anlamda büyük görev düşmekledir. Konu ile ilgili olarak kurulacak çalışma grubu ‘yeterli radyolojik tetkik’ tanımlamalarını yapmalı ve konuyu radyologların tartışmasına açmalıdır. Konu ile ilgili olarak kararlaştırılacak ortak ölçütlerin ardından, bu ölçütlerin denetlenmesi konusunda Sağlık Bakanlığı ile eşgüdümlü olarak kalite denetim birimleri kurulmalıdır. Bu birimler bölgelerindeki radyoloji merkezlerini periyodik olarak denetlemelidir. Denetlemeler sonucunda kalite standartlarına uymayan merkezlere Sağlık Bakanlığı, Emekli Sandığı, Tabip Odası, Tüketici Hakları Derneği gibi kurumlarla işbirliği ile çeşitli yaptırımlar uygulanmalıdır.
b)Teknisyenlerin bilgi veya ilgi eksikliği: Örneklememizde saptadığımız inceleme alanının eksik kalması, uygunsuz x ışını ve banyo, yetersiz kontrast madde zamanlaması sorunlarının birincil muhatabı teknisyenler gibi görünmektedir. Kanımızca sorun büyük ölçüde bilgi, beceri ve denetim eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Ülkemizde teknisyenlerin beceri (pratik) eğitimi genellikle çalıştığı kurumdaki radyologlar tarafından verilmektedir. Dolayısı ile radyolog basamağındaki bilgi ve denetim eksiklikleri teknisyenlerin ürün kalitesine yansımaktadır. Teknisyenlerin pratik ve mezuniyet sonrası düzenli eğitimi ile ilgili olarak önemli sorunlar bulunmaktadır. Kolay ulaşılabilir, düzenli eğitim aktiviteleri mevcut değildir. Teknisyenler için Türkçe olarak yazılmış yeterli sayıda eğitim kaynağı bulunmamaktadır. Radyologlarda olduğu gibi teknisyen eğitiminin de standardizasyonu ve ulusal yeterlilik sınavlarının düzenlenmesi hızla atılması gereken adımlar olarak beklemektedir. Radyolog meslek odalarının daha organize ve ekonomik olarak daha güçlü olduğu göz önünde bulundurulduğunda TRD’ nin bu konuda önayak olması ve yol göstermesi gerekmektedir. Alınacak olumlu sonuçlardan en başta radyologlar kazançlı çıkacaktır.
c) Cihaz ve teknik donanım eksiklikleri: Kalite problemlerinden yetersiz banyo, yetersiz kontrast madde zamanlaması ve kısmen de olsa eksik sekans kullanımı, cihaz yetersizliğinden kaynaklanabilir. Ancak ülkemizdeki kalite probleminin yaygınlığı, teknolojik cihaz parkı ile örtüşmemektedir. Ülkemizdeki MR merkezlerinin bilinen yaygınlığı göz önünde bulundurulduğunda, cihaz eksikliğinden çok, eldeki cihazların tam kapasite ile kullanılamamasının doğurduğu problemler öne geçmektedir. Belirtilen problemler kullanıcı eğitimi; cihaz alımlarında daha rasyonel, verimli ve paylaşımcı planlamaların yapılması ile aşılabilir. Radyolog, hastane yönetimi ve hastaneler arası iletişim problemlerin çözülmesinde anahtar rol oynayabilir. Örneğin abdominal tetkilerde spiral BT kullanılmasına rağmen, otomatik enjektör kullanılmamasından kaynaklanan zamanlama hataları sıkça dikkatimizi çekti. Otomatik enjektör kullanımı, abdominal incelemelerin standardizasyonunda; PACS gibi dijital arşivleme yöntemlerinin kullanımı, direk grafilerdeki X ışını miktarı ayarlaması ve banyo gibi problemlerin aşılmasında yardımcı olabilir.
d) Sağlık kuruluşunun hizmet politikası ve ekonomik nedenler: Tetkikin yapıldığı sağlık kuruluşuna göre yapılan sınıflandırmada en az tekrara üniversite hastanelerinden, en fazla tekrara Devlet Hastanelerinden gönderilen tetkiklerde gerek duyuldu. Bu durum devlet hastanelerinde çalışan radyolog sayısının veya çalışma saatlerinin sınırlı olması ile açıklanabilir. Doktor başına düşen hasta sayısı tanımlamasında olduğu gibi, radyolog başına düşen tetkik sayısı tanımlamaları ve önerilen rakamlar, kurulacak bir çalışma gurubu tarafından belirlenebilir. Böylece kurumlardaki radyolog ve teknisyen istihdamında ülkemiz için belirlenmiş referans değerler Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelere önerilebilir. Devlet hastaneleri ve özel merkezlerde çalışan radyolog ve teknisyenlerin eğitsel faaliyetlere daha az katıldıkları bilinmektedir. Eğitim faaliyetlerinin ödüllendirildiği (örneğin performans uygulamasındaki ücretlendirmelerde eğitim faaliyetleri ve sınav sonuçlarına da yer vererek ) bir yönetim sistemi yapılandırılmalıdır. Yetersiz kesit sayısı, x ışını ve kontrast madde kullanımından kaynaklanan problemler sağlık kuruluşunun ekonomik kaygılarından kaynaklanabilir. Bu sorunların daha çok özel merkezlerde yoğunlaşması, rekabet koşulları gereği aşırı düşürülmüş tetkik fiyatlarından kaynaklanabilir. Birim tetkik fiyatlarına ek olarak, kalite kontrol şartlarının da hastaneler ve sağlık kuruluşlarınca istenmesi soruna çözüm olabilir. Bu aşamada, kanımızca en önemli sorun kalite kontrolünü yapabilecek üst bir kurumun olmamasından ve ülkemiz için radyolojik kalite standartlarının oluşturulmamasından kaynaklanmaktadır.
Sonuç olarak çalışmamız daha çok büyük ve nispeten kalkınmış batı illerine dayalı küçük bir örneklemedir. Bu nedenle tüm ülke için çıkarsamalar yapmak güçtür. Bununla birlikte, konu ile ilgili başka bir çalışma olmaması ve önemi gereği, sorunun boyutları konusunda fikir vermektedir. Daha küçük iller ve ülkenin doğusunda sorunun daha büyük olacağını düşünmekteyiz. Olabildiğince heterojen bir grup oluşturmak adına tek bir merkezden yapılan örnekleme sayımızı sınırlandırdık. Çalışma, Türkiye’nin doğu illerini de kapsayan diğer kliniklere de teklif edildi. Ancak katılım sayısı sınırlı kaldı. Sorunun Türkiye genelindeki boyutları TRD ve sağlık bakanlığı gibi kamu kuruluşlarınca araştırılmalıdır. Verilerimiz, anket çalışmalarının doğası gereği öznellik içermektedir. Ancak değerlendiricilerin tümü akademik olarak eğitim yapma görevi bulunan tecrübeli radyologlardan oluşmaktadır.
Çalışmamızın ilgilileri somut adımlar atma konusunda harekete geçirmesini; meslektaşlarımı konuya dair daha duyarlı ve dikkatli olmaya teşvik etmesini diliyorum.
5- Teşekkür ederiz.