Evime ördürdüğüm baca 2 ay sonra, Pizza Kulesi’nden daha fazla yana eğilmişti. Her an komşunun bahçesine devrilebilirdi. Bacayı yapan, kendilerini baca ustası olarak tanıtan işçileri çağırıp bacayı gösterdik. Gülerek ‘üzülmeyin bi daha yaparız” yanıtını verdi. O sabah yandaki fırından aldığım ekmeğin içinde pijama düğmesi bulmuştum. Garip aksilikler sürüp gidiyordu. Özel muayenehanesinde gebelik takipleri için para ödeyen, gece kanaması olunca da hastayı muayene etmeden başka hastaneye gönderen doktordan yakınan komşumu dinlerken kafamda hep şu soru vardı. “Neden bu kadar kalitesiz yaşıyor ve üretiyoruz?”

Bu soruyu önce ‘Problemin boyutları nedir?’ aşamasında sorgulamam gerekiyordu. Bunu yapmanın en iyi yolu incelemeyi kendi alanımdan başlatmaktı. Radyoloji sektörü olarak ne kadar kaliteli üretiyorduk? Kendi alanımda ülkemizdeki sorunun boyutları neydi? Karşımda duran, dışarıdaki bir özel merkezde çekilmiş son derece kalitesiz bir bilgisayarlı tomografi filmi hakkındaki düşüncemi bir kâğıda aktırırken şöyle bir cümle ile başlamıştım: ‘Tetkik istenilen kalitede olmamakla birlikte…’

Bu başlığı ne kadar sık kullandığımı hatırladım ve bu soruyu bilimsel bir çalışmaya dönüştürmek için işe koyuldum. Yorumlanması (konsültasyon) istenen radyolojik tetkiklerin (röntgen filmi, mammografi, magnetik rezonans, bilgisayarlı tomografi), güncel kitap ve yayınlarda tanımlamaları yapılmış genel standartlara uygunluğunu sorgulamak üzere anket formları hazırladım. Civar illerdeki uzman yetiştiren ve benzer kaygıları olan eğitici radyolog arkadaşlarımın kapısını çaldım. İlgi ile karşıladıkları çalışmamıza beş radyoloji eğitimi veren merkez ile başladık. Toplam 40 merkezden 120 örneklemenin yapıldığı ve başka merkezlerde yapılmış radyolojik tetkiklerin kalite ve standartlara uygunluk yönünden sorgulandığı çalışmamız, uluslararası bir Türk radyoloji dergisinde hakemlerce sorgulandıktan sonra yayına kabul edildi (1). Bu çalışmanın en çarpıcı ve akılda kalan sonucu şuydu: ‘Örneklenen radyolojik filmlerin sadece %22’si olması gerektiği gibi. Bu tetkiklerin %47’i kısmen veya tamamen tekrara gereksinim duyuyordu. (makale için bkz. arama motorlarıyla ‘Ozsunar Y, quality, Diagn Interv Radiol,’ anahtar kelimeleriyle).

Hipotezimi yani “yeterince kalite üretemiyoruz’ savımı doğrulamıştım. Ortalıkta dolaşıp duran, hastanın vücudunun fotoğraflarının çekildiği tetkiklerin sadece 1/5’i olması gerektiği yapılmıştı. Sorun ortadaydı. İyi ama bu sorun nasıl çözülebilirdi?

NASIL DAHA KALİTELİ ÜRETİLEBİLİR?

Bu soru tamamen uzmanlık alanıma girmese de ülkemde benim de içinde olduğum sektörü ve hasta sağlığını etkiliyor. O halde irdelemeye değer. Edindiğim en çarpıcı bilgileri gözlemlerimle harmanlayıp okura ulaştırmak istiyorum. 1900’lü yılların başında Amerika’da bayrağı yükselen Taylorizm Amerikan endüstri devrimine damgasını vuran, tüm üretim sürecinin sadece yönetici tarafından belirlendiği bir öğretiydi. Kurumlar yukarıdan aşağıya doğru yönetilir, çalışanlar mekanik sürecin bir nesnesi olarak görülürdü.

Çalışanlardan beklenen can sıkıntısına dayanmak; beceriklilik gerektiren işler için sabır ve yumuşak başlılık göstermekti. Yönetici, bu beklentilerine uymayan çalışanını işten çıkarmak tehdidi gibi korkularla hizaya sokmaya çalışırdı. Kalite kontrolü genellikle üretim bandının sonundaki denetim basamağına bırakılırdı. Bu sistemin şekillendirdiği kitleler Batı kültürünün giderek artan ölçüde “olmak” yerine “sahip olmak”a odaklandığı nesillerle sonuçlandı (2). Bu öğretiye karşıt ve alternatif olarak Deming’in öncülüğünü yaptığı toplam kalite öğretisi geliştirildi. Bu sistemde Deming’in sunduğu ana ilkeler şunlardır (3, 4).

1. Kalite kısaca müşteri memnuniyeti olarak tanımlanabilir.

2. Üretim ve hizmet sistemi çalışanları ile birlikte sürekli geliştirilmelidir.

3. Üretim basamakları kendi kendini denetlemelidir.

4. Üretim hataları meydana gelmeden önlenmelidir.

5. Denetim, iş bandının sonuna bırakılırsa işçiler kendi isteklerini kontrol etmezler.

6. Yardımcı olan, yüreklendiren ve geliştiren liderlik (koçluk) önemlidir. Çalışanlar yetkilendirilmelidir.

7. Çalışanlar eğitilmelidir. Daha verimli çalışmak ve iş kalitesini artırmak üzere hedefler belirlenmelidir.

8. Korku üretkenlik karşıtı olduğundan uzaklaştırılmalıdır. Güç, sorumluluk ve mükafat çalışanlarca paylaşılmalıdır.

9. Çalışanların öğretilip sınandığı model yerine, bireylerin sürekli öğrenme ve kişisel gelişimine odaklanılmalıdır.

10. Kurum beklentilerine erişilmediğinde sorun %85 sistemin kuruluşu %15 bağımsız süreç veya çalışanlardan kaynaklanır. Bireyleri suçlamak yerine sistem düzeltilmelidir.

JAPON MODELİ Deming, Japonlara öğütlerini tutarlarsa beş yıl içinde Japon ürünlerine müthiş bir talep olacağını söyler. Kehanetin gerçekleşmesi için dört yıl geçmesi yetmiştir. Deming, Juran ve Feigenbaum Japon endüstrisini yükselişe geçiren toplam kalite anlayışının (TKA) temelini atmışlardır. TKA’nın Japon uygulayıcısı Kauro İshikawa, iş ve özel hayattaki başarının sırrının sadece kazanılan parada değil, işini en iyi şekilde yapmanın verdiği tatminde yattığını belirtir (5). İshikawa, Japonya’daki çalışma grubunun bir aileye benzediğine, çalışanların bir ömür boyu çalışmak üzere işe alındığına işaret eder. Hem kendi hem yanındakinin gelişiminin önemini vurgular. Japon eğitim sistemi ve kültüründeki “elinden gelenin en iyisini yapmamak şerefsizlik ve utanç vericidir, başkalarını onurlandırmamak da ayıptır” anlayışının altını çizer. Toplam kalite anlayışındaki kişisel gelişimin önemini vurguladığı kitabında kişisel gelişimi

1. Gelişen insan olmaktan ve tüm becerilerini sonuna kadar kullanabilmekten doğan doyum

2. Özgüveni olmak, kendine yetebilmek, öğrenmeye can atmak

3. Aklını kullanmak, gönüllü çalışmak ve bu yolla topluma katkıda bulunmak olarak tanımlar.

NASIL DAHA KALİTELİ

ÜRETEBİLİRİZ?

Yapı taşı insan olan toplum ve yönetim erki, insan organizmasının kurgulanmasında farklı değildir. Bu nedenle benzer bir kurgulamayla sorunlar çözümlenmelidir. İkinci bölümde tanımlanan belli başlı temel özellikler ışığında daha kaliteli toplam üretime dönük önerilerimi şöyle sıralayabilirim

1. Karar ver (Planlama): Ülkeyi yönetenlerin en başta gelen görevi toplumsal kurumların uzlaşması ve bilim adamlarının katkılarıyla hazırlanmış 100, 50, 20, 10, 5 yıllık planları oluşturmak, ortaya konmuş sorunlara dayanarak gelişme önceliklerini belirlemektir. Bu aşamada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta adalete ve ulusal verilere dayalı bilimsel kurallara uymaktır. Bu hazırlık piramidin tepesinden başlayarak aşağı doğru uzatılmalı, ülkenin ana planları altına alt planlar inşa edilmelidir. Yerel bölge ve şehir planları mutlaka bir üst kurulca denetlenmeli, toplumsal ihtiyaçlar ve bilimsel verilere dayanmıyorsa engellenmeli veya yeniden şekillendirilmelidir. Aile ve okul eğitiminde planlamanın önemi yeterince vurgulanmalı, bu alışkanlık bireylere yerleştirilmelidir.

2. Koordine ol: Eşgüdümsüz ve uzlaşmasız planların amacına ulaşması mümkün değildir. Bu nedenle ana görevi hedefe uygun koordinasyonu ve kurumlar arası uzlaştırmayı sağlayacak eşgüdüm birimleri her düzeyde oluşturulmalı ve yetkilendirilmelidir. Bu birimler hem zaman süreci içerisinde (toplumsal hafıza birimleri, 5-100 yıl) hem de bulunulan zaman diliminde (eşgüdüm birimleri) koordinasyonu ve kurumlararası uzlaşmayı sağlamalıdır. Süreç içerisindeki sorunlara yönelik çözüm önerileri sunma da bu birimin görevi olmalıdır. Yine en önemli özelliği adil ve akılcı olma özelliği olan bu birimlerin yasalarla belirlenmiş yetki ve yaptırımları olmalıdır.

3. Uygula: Bu aşama aşağıdaki süreçlerde gerçekleştirilmelidir.

a)Tanımlama / sertifikasyon: Tüm sektörlerde sorunların boyutları ve nedenleri ilk bölümde anlatılan örnekteki gibi ortaya konulmalı; bu işlerin ve işi yapacak kişilerin özellikleri belirlenmelidir (örneğin radyoloji sektöründe radyolog, teknisyen tanımlamaları gibi).

b)Kural koyma: Belirlenen iş sınırlarının çizilmesinin ardından işin nasıl yapılacağına dair kurallar uzman kişilerce konulmalıdır (örneğin bir beyin tomografisinin nasıl çekileceği ve dökümante edileceği; bacanın nasıl inşa edileceği gibi).

c) Kalifiye eleman eğitimi: Eğitim sınırları çizilen ve kuralları konulan işlere göre yapılandırılmalıdır. Ülkemizdeki teorik ve pratik eğitim süreçleri arasında derin yarıklar mevcuttur. Disiplinsiz, kuralsız, denetimsiz ve pozitif bilimin ışığından uzak zanaat ve beceri gelişememekte amacına ulaşamamaktadır. Diğer bir deyişle teori ve becerinin buluşamaması beyin- el koordinasyonundan yoksun bir vücut gibi iş üretememektedir.

Okullarda verilen teorik eğitim pratik ile buluşmalı, bilim basitleştirilmeli, deneylerle öğretilmeli konuyu uygulamalı olarak özümsemiş kişilerce verilmelidir (6). Teknik liseler, parasız insanların kaliteli hizmet bulabildiği daha çok üreten ve üretmede yarışan eğitim atölyelerine dönüştürülmelidir. Bu eğitim sürecinden geçenlere işi yapabileceğine dair sertifika verilmelidir. Eğitimde süreklilik esasına dayanarak kurumlar toplam kalite yönetimi açısından güdülenmeli, eğitilmeli ve puanlanmalıdır. (Örneğin hasta veya baca müşterisinin memnuniyeti anketlerle ölçülebilir ve kişi-kurum karnelerine işlenebilir).

d) Denetleme: Kurumların, kişilerin işleri kuralına uygun olarak yapıp yapmadıkları düzenli olarak denetlenip raporlandırılmalı, sundukları hizmet ve ürünler kalite açısından kontrol edilmeli ve puanlanmalıdır. Bu aşamada meslek odalarına ve tüketici birliklerine yetki verilebilir. İşi sadece sertifikası olanlar yapabilmelidir.

e) Yaptırım: Kurallara uygun iş üretmeyenlere işlenen suç oranlarına göre maddi ceza veya sertifikalarının elinden alınmasına uzanan yaptırımlar uygulanmalı, bu kişi veya kurumlar halka duyurulmalıdır.

f) Özendirme: Denetlemeler sonucunda kaliteli hizmet veya ürün üreten kişi ve kurumlar puanlanarak vergi muafiyeti veya halka duyurmak gibi yöntemlerle ödüllendirilmelidir.

Avrupa Birliği sürecinde yukarıda önerilen öğelerin bir kısmı yer yer ve zaman zaman uygulanmaya çalışılsa da içten gelen bir istençle yapılmadığından, gerekliliği halka yeterince anlatılmadığından ve koordine olmadığından yeterince hızlı ilerlememektedir. Bu yazının en azından konuya insanların dikkatini çekeceği inancı ve daha güzel yaşamak dileğiyle…

Yelda Özsunar Dayanır.

Kaynaklar:

1. Ozsunar Y, Cetin M, Taskin F, Yucel A, et al. The level of quality of radiology ser vices in Turkey: a sampling analysis.Diagn Interv Radiol. 2006 Dec;12(4):166-70. 2. Erich From, Sahip Olmak mı, Olmak mı? , 1976. 3. W. E. Deming, Krizden çıkış, 1998.’ 4. J.J Bongstingl, Kalite Okulları, Eğitimde Toplam Kalite Yönetimine Giriş, 2000. 5. Ishikawa, Kauro (1985). What is total quality control? The Japanese way, Prentice Hall. 6. http://www.egitimsenghk.org/tky.htm,